Adviseurs
Schade zakelijk
Schade Particulier
Inkomen
Particulier
Zakelijk
Over Ons
Onze Diensten
Ons Team
Ons Kantoor
Werken bij ons
Nieuws
Contact
Adviseurs
Schade zakelijk
Schade Particulier
Inkomen
Particulier
Zakelijk
Over Ons
Onze Diensten
Ons Team
Ons Kantoor
Werken bij ons
Nieuws
Contact
UBO-Verklaring Digitaal
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Relatienummer
U vindt dit nummer op uw polisblad, factuur of herinnering.
(Bedrijfs)gegevens
Volledige naam (van uw organisatie)
Adresgevens
Address Line 1
City
State / Province / Region
De gegevens hieronder hoeven alleen ingevuld te worden wanneer die voor uw organisatie van toepassing zijn.
Rechtsvorm (indien van toepassing)
Maak uw keuze
Besloten vennootschap (BV)
Naamloze vennootschap (NV)
Coöperatie (onderlinge waarborgmaatschappij)
Stichting
Eenmanszaak
Vennootschap onder firma (VOF)
Maatschap
Vereniging
Commanditaire vennootschap (CV)
KvK nummer (indien van toepassing)
Plaats van vestiging
E-mailadres voor contact
*
Geef hier het e-mailadres op welke gebruikt kan worden voor het contact leggen met u of uw organisatie bij vragen over deze verklaring.
Telefoonnummer voor contact
Geef hier het telefoonnummer op welke gebruikt kan worden voor het contact leggen met u of uw organisatie bij vragen over deze verklaring.
Welke situatie is voor uw bedrijf van toepassing?
Maak een keuze
Ik ben een particuliere klant.
Ik heb een eenmanszaak.
De organisatie is een rechtspersoon, trust of personenvennootschap. Of een met deze rechtsvormen vergelijkbare organisatie volgens buitenlands of Europees recht.
Kerkgenootschap, Coöperatie, Onderlinge Waarborgmaatschappij (OWM) of anders.
Heeft de organisatie uiteindelijk belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer?
Ja
Nee
Gegevens uiteindelijke belanghebbenden en/of bestuurders
Gegevens persoon 1
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
Gegevens persoon 2
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
Gegevens persoon 3
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
Gegevens persoon 4
• Achternaam en voornaam (natuurlijk persoon) • Volledig adres en woonplaats • Geboortedatum • Nationaliteit • Geslacht • % direct belang • % indirect belang
Gegevens Pseudo-UBO
Vul hier de gegevens in van degene(n) die bevoegd is/zijn om de onderneming te binden. Hierbij kan gedacht worden aan bestuurder(s) en/of tekeningsbevoegde(n). Er zal altijd minimaal 1 persoon zijn die de onderneming kan binden.
Hoeveel personen betreft het?
*
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gegevens persoon 1
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 2
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 3
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 4
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 5
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 6
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 7
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 8
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 9
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Gegevens persoon 10
• Achternaam • Voorletters • Geboortedatum • Woonplaats
Ondertekening
Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat u/zij, indien enige wijziging optreedt ten aanzien van de uiteindelijk belanghebbende(n), die wijziging zo spoedig mogelijk aan BSB Volmachten zal/zullen mededelen. Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat u/zij zich verplicht(en) om de uiteindelijk belanghebbenden te informeren dat: Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat de verklaring juist is, en • de opgegeven identiteit van de eventuele Uiteindelijk Belanghebbenden juist is. • u/zij gegevens van hen aan BSB Volmachten heeft/hebben doorgegeven, en • BSB Volmachten die gegevens in haar systemen opneemt, en • BSB Volmachten die gegevens gebruikt om de uiteindelijk belanghebbenden te identificeren, te verifiëren of op een andere wijze te (laten) toetsen. Als de organisatie een rechtspersoon is, moet deze verklaring ondertekend worden door minimaal één bevoegde (wettelijke) vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Waarbij geldt dat deze verklaring wordt afgegeven en ondertekend namens de rechtspersoon. Als de organisatie een personenvennootschap is, moet deze verklaring ondertekend worden door alle maten/(beherende) vennoten van de personenvennootschap. Waarbij geldt dat deze verklaring door hen wordt afgegeven en ondertekend, handelend als maat/(beherende) vennoot van de tussen hen bestaande personenvennootschap.
Volledige naam en achternaam
*
Uw functie
*
Datum van ondertekening
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Plaats van ondertekening
*
Digitaal ondertekenen
*
Door dit document digitaal in te vullen, te ondertekenen en op versturen te klikken, verklaar ik dat alles naar waarheid is ingevuld.
Wij hechten veel waarde aan uw privacy en verwerken uw persoonsgegevens in overeenstemming met de AVG. Meer informatie over hoe wij met uw gegevens omgaan, vindt u in ons
privacystatement
.
Versturen